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未来十年,医保支付会发生哪些变化?

发布时间:2020-04-26

多年来,我国社会医疗保险基金为参保人提供医疗服务的定点医药机构采用“总额管理下多元复合模式”进行支付结算,具体支付方式主要包括:总额打包预付、按项目付费、按服务单元平均定额(限额)付费、按人头定额(限额)包干付费、按疾病分值付费、DRG等。

基于定点医药机构类别、疾病类型、医疗服务形式、费用规模等因素的不同,其分别采用相应的不同支付方式;不同地域因地制宜组合若干种支付方式,不同年度不同政策背景下酌情取舍。

虽然部分支付方式应用效果利弊并存,但在国家医保行政管理部门的统筹部署下,医保支付方式的改革创新从未停止探索步伐,内容越来越丰富,效能越来越强大,形式越来越成熟,有效地支撑了医保基金的持续平稳运行。

演变趋势将可能呈现怎样的特点呢?

其一,医保基金支付对象结构大调整。

近几年里,在国务院领导下,国家卫健委和国家医保局协同推进紧密型医疗联合体建设从试点到全国普及,大医院越来越多的资深医生基于多点执业自发组建专业团队利用工休时间轮流开诊服务,营利性城市医生诊所蓬勃发展,可以预期,未来十年是我国医疗卫生供给侧结构大变局的关键期,将形成大医院(综合医院和专科医院)作为区域医疗中心、城市医疗集团和县域医共体作为基层医疗卫生健康一体化服务主力、大量资深专科医生诊所承担疾病诊断服务和零售药店提供药物的新格局。

其二,医保基金支付范围覆盖实质性扩大。

未来几年,在三明市医改率先试行“总额付费、节余留用”的“腾笼换鸟”模式的引领下,扎实开展挤压药品和耗材价格“水分”,降低医药消耗占比。各地医保政策鼓励定点医疗机构将减少医药浪费截留出来的经费用于弥补技术劳务型医疗卫生健康服务项目价格缺口,那些符合民众健康需要且具有服务价值的诸多卫生服务和健康服务类项目将不再被忽视,医务团队和签约患者之间可以通过协商定制健康卫生医疗一体化服务包进行合理选择。

其三,医保基金支付技术工具创新。

如果说计算机技术支撑了医保支付实行“按项目付费”方式,互联网技术支撑了医保支付业务进入“按服务单元平均定(限)额结算”模式,那么,未来的“大数据”、“区块链”和“人工智能”技术,将为医保支付建立“总额预算、节余留用”机制提供规模化、集约化管理新手段。基于大数据的病种分值付费,DRG、总额付费等新方式,将大行其道。

其四,医保基金收支平衡压力增大。

虽然我国医保基金历年节余数量可观,但是未来十年里,在社会人口老龄化趋势加剧,医学技术突飞猛进,经济发展进入新常态等大背景下,其收支平衡面临长期压力在所难免。打击骗保和提高医保基金使用效率将是长期任务。提高医保统筹层级也将在试点基础上稳步扩展。随着医保统筹层级提升,基金监管的难度越来越大,在更高统筹区层面的“总量控制医保基金支出”具有重大现实意义。

其五,医患关系及其行为特征催生更多健康需求。

这些年,面对医患关系紧张,医疗纠纷仲裁实施举证倒置、医药企业带金销售等现实压力,医生们广泛采用防御性检验检测造成巨大的不合理医疗消费。未来十年,紧密型医疗联合体实施医务人员团队与区域居民全面签约家庭医生服务,医患建立新型契约关系。这种关系整合医疗卫生健康服务,优质医疗资源下沉,医疗服务可及性、便利性和一体化,居民医疗健康需求可更高更优更便利地得到满足,必然会从微观上不可逆转地推高健康消费,但由于医保基金对紧密型医疗联合体实施“总额付费”方式,有助于医防结合,中西医并重,居民健康素质提升、患病率下降,早诊断早治疗更加普遍,也有可能相应地减少医疗消费。

综合起来,未来十年,我国医疗卫生服务体系将迎来大变局,医保基金支付方式创新将继续撬动医疗服务模式变革。按项目付费、按人头付费、按服务单元平均定(限)额支付等传统方式还会继续存在,但是,以“总额预算,节余留用”新机制为底层逻辑的“总量控制”、“总额预付”、“DRG”病种分值付费总额付费等支付方式将成为主要方式发挥龙头作用。